10倍杠杆平台下续胃结肠、脾结肠韧带

'我们一定是从最具生命威胁的损伤开始，没有先来后到或者贵贱之分。'

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对于老总，最重要的问题是：

钝性腹部外伤“是否有探腹指征？!”

1. 血流动力学不稳+腹腔大量积液（血流动力学不稳+腹部膨隆肌紧张+排除腹部以外损伤，可无需辅助检查）——尊贵的理论；

2. 腹腔游离气体（可无腹膜刺激征）；

3. 临床结合影像提示空腔脏器损伤；

4. 胰腺损伤证据；

5. 腹腔大量积液+实质脏器无损伤，提示系膜血管撕裂；

6. 保守失败；

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知识储备（罗列）

实质脏器（肝、脾、肾、胰）损伤主要是钝性腹部损伤，往往为多发伤；

诊断的限制可能在于：患者意识不清、多器官损伤干扰、休克原因多样；

主要辅助诊断：FAST（心包积液、肝肾隐窝、脾肾隐窝、盆腔）、CT（只有生命体征平稳或复苏满意的患者方可）；

CT不能明确诊断的患者处理：观察、复查CT、探腹；

非手术治疗的前提：血流动力学稳定（而非创伤分级）+暂无空腔脏器损伤。但不要执迷不悟；

非手术治疗要求：卧床、严密检测生命体征、尿量、反复评估血常规、腹部B超、必要时CT；

成人创伤性脾破裂活动性出血的治疗手段就是脾切除术，保脾手术只属于高贵的外科教科书；

脾蒂：一般指出入脾门的动脉、静脉、淋巴管、神经及包被腹膜的总称。脾动脉沿胰尾上缘至脾门，脾静脉从脾门处汇合，走行于脾动脉下方，胰尾之后。出入脾门时，静脉位于动脉的前下方。脾蒂包括四层：前方为胃脾韧带及胃短血管，后方为脾肾韧带及脾血管等；

结扎脾动脉，使脾脏变小变软，减少手术困难，对于急诊脾切除术，该操作不应视为常规；

创伤性脾破裂术中托出脾脏后，向脾窝内填塞大纱布垫，是明智之举；

抢救性手术谈话：做手术是为了活，做了手术不一定活，不做手术一定活不了……

全脾切除术

开刀如戏：有剧本，有演技，有场效

VS：解剖要点-技巧手法-质控目标

“先安后危，先易后难，

先简后繁，上下结合”

将深部手术变浅部手术 !

01术前：

备血，备皮；留置胃管，尿管，中心静脉置管；预防性使用抗生素；全麻，自体血回输；

02体位：

平卧位，头高脚低，右侧卧位，左腰垫高；

03切口：

左侧肋缘下切口或者正中切口或探腹切口；

04探查：

确诊，填塞纱布，暴露术野，控制活动性出血；

05游离脾脏：

外侧入路（开腹优先）：脾膈韧带>脾结肠韧带>脾肾韧带>脾胃韧带>脾蒂；

前入路（腔镜优先）：脾胃韧带>脾结肠韧带>脾肾韧带>脾膈韧带>脾蒂；

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脾膈韧带处理：脾与膈肌间狭小腹膜，内与胃底贲门延续脾胃韧带，无重要血管（门脉高压者可有代偿支）——头高脚低右侧卧位，体位辅助牵拉；手法扣压脾脏，顿锐结合钝性为主（分离膈面及外侧，内侧可回头处理）——游离脾上极，必要时垫脾；

脾结肠韧带处理：脾下极与结肠脾区之间，内与脾胃韧带下份延续，注意脾区结肠亦可片状黏连于侧腹壁——对引牵拉，主压结肠，避免损伤，尽可能游离结肠脾区——充分暴露脾下极及外侧；

脾肾韧带处理：“双层”腹膜（后腹膜和侧腹膜）脾门汇合处，脾蒂血管所在，胰尾所在——脾脏牵往右上，自下而上、自外向内，贴脾行动，切断脾肾韧带外侧腹膜（后层）；黏连致密则可距脾外侧腹膜返折约2cm处剪开腹膜——暴露胰腺和脾血管，避免胰尾损伤；

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脾胃韧带处理：上连脾膈韧带，下续胃结肠、脾结肠韧带，下份含胃网膜左血管，上份含胃短血管——提拉胃结肠韧带，无血管区进入小网膜囊，推挡胃体大弯，张紧胃短血管，暴露胃短血管——分束结扎&缝扎胃短血管，避免胃壁损伤，暴露后方脾门血管；

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06托出/起脾脏：

手法：右/左手握住脾脏上极，向下、向前和向右方向将脾脏托出切口外（内旋）；

两道屏障：脾膈韧带、脾肾韧带，脾肾韧带及脾膈韧带内并无重要血管，但门脉高压或黏连致密时需直视下游离，以免大出血；

托出后，温盐水纱布垫塞脾窝；

剩余处理：胃短动脉需进一步结扎处理，避免误伤胃壁；内旋托出脾脏后，脾蒂后方钝性推开胰尾；

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活动性出血

保命第一，并发症第二

优先控制出血

损伤控制优先级：脾蒂>胰腺(管)>结肠>胰尾>胃壁>胃短、胃网膜及脾脏次级血管等；肋缘下切口优于正中或探腹切口；

电刀优于超刀；

钳夹离断再结扎；

重视钝性游离，尝试托出脾脏；

果断钝性分离，快速托出脾脏

果断钝性游离脾膈、脾肾韧带及胰腺后壁，即以左肾为基准，在脾背侧和肾前方的层次钝性游离，将脾向下推，然后向内翻转，将整个脾脏（及胰尾）托出切口外；

捏住脾蒂及前方的脾胃韧带（内有胃短动静脉），将脾脏牵向外上方，直视下钳夹裂口近端血管，必要时可用肠钳或血管钳将脾蒂整体阻断，切除脾脏；

无法托出脾脏

打开脾结肠韧带，将脾脏向右侧翻转，拉起右侧腹壁，将脾脏暂时移至右侧腹腔内，直视下处理脾蒂血管；

脾周致密黏连

如脾脏与胃、膈肌、侧腹膜广泛而紧密粘连，在结扎脾动脉和控制脾蒂后，于近粘连部切开脾包膜，用手插入包膜下迅速钝性分离脾实质，逆行切除；

迅速控制脾动脉的方法：一. 打开胃结肠韧带，进入小网膜囊，打开胰包膜，在胰腺（尾）上缘游离并阻断脾动脉；二. 直奔脾门：张紧脾胃韧带，钳夹离断，暴露其下方的脾门部血管。先予以阻断，再游离脾脏；

07脾蒂的处理

托出脾脏拉向左侧，延展脾蒂，“3钳1束法”3把血管钳夹住脾蒂（两近一远）；

脾动脉近侧结扎，远侧缝扎，近心端第一个结时，以闭合血管腔为度，以防过于用力而扎断；脾静脉则双重结扎；尽量靠近脾脏；

避免脾蒂和胰尾解剖不清、盲目行大块集束结扎；

08止血：

重点位置：膈面、左肾上极后腹膜处、胃壁胃短血管、胰腺胰尾；胃短血管应确切缝扎，贯穿缝扎一些胃壁组织；

方法：将胃向右侧推开，下压胰腺及横结肠，吸净脾窝所有血液和血凝块，用盐水大纱垫卷成卷，从左上腹部最深处向外侧翻滚纱垫，经过胰尾和胃大弯，如果发现出血及时处理；

吸净腹腔积血和血凝块后将一张大纱垫填塞于脾窝，再探查腹腔其他脏器，数分钟探查完成后再取出纱垫，发现新鲜出血则需找到出血点进行处理，若纱垫仍干净或仅为少许淡血性液体，则提示止血确切；

09检查、置管引流

检查胃大弯，确认是否钳夹结扎胃壁，胃漏；

检查结肠是否穿孔；

检查胰腺是否损伤，怀疑胰尾损伤，可用可吸收线间断缝扎，必须保证胰尾处引流通畅；

可将大网膜置于左肾区和脾窝内，以建立侧支循环，利于结肠脾曲的复位；

其他参考

Zheng CH, Xu M, Huang CM, Li P, Xie JW, Wang JB, Lin JX, Lu J, Chen QY, Cao LL, Lin M. Anatomy and influence of the splenic artery in laparoscopic spleen-preserving splenic lymphadenectomy. World J Gastroenterol. 2015 Jul 21;21(27):8389-97. doi: 10.3748/wjg.v21.i27.8389. PMID: 26217091; PMCID: PMC4507109.

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脾叶动脉分支类型集中型（<2cm），分散型（>2cm）

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脾叶动脉分型一支型，二支型（最多），三支型，多支型

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脾动脉干的走向与胰腺的关系

Type I 由胰腺上缘直达脾门（27.4%）

Type II 主干中段有部分逆行或胰内通路（66.6%）

Type III 主干远段有部分逆行或胰内通路（4.1%）

Type IV 主干远端超过四分之三藏于胰腺后方（1.9%）

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